SURAT
KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : /Kbs/IV/2019
KEPALA DESA KOTABARU SEBERIDA, KECAMATAN KERITANG KABUPATEN INDRAGIRI HILIR PROVINSI RIAU, dengan
ini menerangkan bahwa :
1.
Nama : JAILANI
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl. Lahir : Tembilahan, 25-07-1963
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
7. Pemegang NIK : 1404092507630001
8.
Alamat : Dusun
Sepakat, Kotabaru Seberida RT 002 RW 001
Mempunyai
Ahli Waris sebagai berikutnya :
No.
|
Nama
|
Tgl. Lahir/umur
|
LK/PR
|
Pekerjaan
|
Hubungan
|
1
2
3
4
|
SAMSINAR
HENDY SEPTIAN
ALFIAN HADRI
RISNA YULIA
|
Kotabaru, 15-11-1968
Kotabaru, 18-09-1991
Kotabaru, 15-10-1995
Kotabaru, 27-03-1997
|
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
|
PNS
Wiraswasta
Wiraswasta
Mahasiswi
|
Isteri
Anak
Anak
Anak
|
Adapun
yang ditunjuk sebagai ahli waris yang bersangkutan untuk mengurus segala
sesuatu apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama melaksanakan
Ibadah Haji ke Tanah Suci Makkah untuk mesim Haji Tahun 2018/2019 adalah
sebagai berikut :
1.
Nama : HENDY SEPTIAN
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl. Lahir : Kotabaru, 18-09-1991
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Pemegang NIK : 1404091809910001
8.
Alamat : Dusun
Sepakat, Kotabaru Seberida RT 002 RW 001
Demikian
surat keterangan Ahli Waris ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di : KOTABARU
Pada Tanggal : April 2019
Diketahui,
CAMAT KERITANG
HADY RAHMAN, S.Sos, M.Si
NIP. 19730616 199503 1 001
|
KEPALA DESA KOTABARU SEBERIDA
TARMIZI YUSUF
|
0 Response to "SURAT KETERANGAN AHLI WARIS UNTUK HAJI"
Posting Komentar