LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Kotabaru,02 Maret 2019

Kepada Yth           :

Sdr. BUPATI INDRAGIRI HILIR

c/q Kepala Badan Kepegawaian daerah

Kabupaten Indragiri hilir

di –

                              Tembilahan

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

a.       Nama                                    : RENI SASTRWATI, A.Md.Kep

b.      NIP                                       : 19830911 201902 2 002

c.       Pangkat/Gol.Ruang              :  CPNS / II c

d.      Jabatan                                  :  Tenaga Kesehatan                                                                  

e.       Unit Kerja                             :  UPT Puskesmas Kotabaru

f.       Tempat dan Tanggal Lahir   :  Kotabaru/ 09 November 1983

g.      Jenis Kelamin                       :  Wanita

h.      Agama/Kepercayaan            :  Islam

i.        Alamat/No. HP                     :  Jl. A.Yani RT.05 RW.01 Dusun Sepakat Desa Kotabaru/

082272504199

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a.       Pada Tanggal                         :  24 Juni 2009

b.      Di                                          :  Kotabaru, Kecamatan Keritang, Inhil, Riau

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita/Pria tersebut di bawah ini :

a.       Nama                                     :  Syamsul arfan, A.Md

b.      Pekerjaan                               :  PNS

c.       Tempat dan Tanggal Lahir    :  Kotabaru Seberida, 29 Desember 1978

d.      Agama/ Kepercayaan            :  Islam

e.       Alamat                                   :  Jl. A.Yani RT.05 RW.01 Dusun Sepakat Desa Kotabaru

 Sebagai tanda bukti perkawinan bersama ini saya lampirkan :

a.      Salinan Sah Surat Nikah /Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (Dua) lembar

b.      Fotocopy SK Pengangkatan sebagai CPNS sebanyak 2 (Dua) lembar

c.       Pas Photo Istri/Suami saya ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (Dua) lembar

d.      Fotocopy SK Pangkat Terakhir sebanyak 2 (Dua) lembar

Sehubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a.       Dicatat  Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya II

b.      Diselesaikan  pemberian Karsu bagi suami saya

Demikian  laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

                      Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Kotabaru                                            Hormat Saya

                                                                       

             YUHELDI, S. Hum                                                      RENI SASTRAWATI, A.Md.Kep

                NIP. 19680729 198803 1 002                                       NIP.19831109 201902 2 002

Tweet